病理科日常诊断工作及程序

作者:时间:2017-08-26点击数:

病理报告单的设计

1.患者姓名、性别、年龄/出生年月日、民族、科别、住院号、床号,随访通讯地址、固定电话和联系人,经治医师签名。

2.报告单右上角显著位置注明病理编号和既往病理编号。

3.送检标本类别、取材部位、临床诊断应设在报告单上部。

4.中部是病理诊断。

5.本科室的名称、地址、电话号码等也应注明在报告单下方(可注明:接到报告后如有问题,请在2日内与病理报告医师联系)。

6.纸张大小应选用国际通用的A4纸。

病理报告单的填写

1.报告单应包括大体描写(尤其大标本),大体描写应注明特殊病变的组织分布。

2.必要时添加大体及组织学拍照、摄像(用计算机病理图像分析仪,打彩色多媒体图文报告更好)。

3.当收到切片、蜡块或组织来自其他病理科的会诊时,应注明切片、蜡块的数目及委托医院的名称。

显微镜下诊断描述

1.诊断医师认为恰当时,应做镜下形态记录。但并不是每份报告都必须有镜下描述。

2.对所有肿瘤进行分型,分级,并注明采用的分级标准名称、肿瘤浸润深度、血管、神经是否受侵、淋巴结转移、肿瘤大小、位置、类型及切缘的情况等。

3.对特殊染色或(和)免疫组化染色注明中英文对照名称、结果和意义。

石蜡切片诊断

1.诊断过程一般由两位以上医师承担,一位称为初诊医师(主治医师以下),另一位称为复诊医师(主治医师以上),疑难病理再经上级医师复查。先由初诊医师做出初步诊断,后由复诊医师确诊,既实行三级医师检诊和双签字制度。

2.报告中表明取材的组织(器官)部位、方法。

3.病理诊断应醒目。

4.在病理学报告中,适当时可引用文献。

冷冻切片诊断

1.冷冻切片病理诊断是高技术、高风险、高难度的一个项目,它是临床病理实践中最重要、最难的一项工作。

2.它需要病理医师具有丰富的经验及临床和病理学知识。

3.但有时送检的冷冻标本因证据不足,病理医师不能做出诊断,当出现这种情况时,病理医师可以坦然地陈述这一事实。

4.如遇到病变处于交界性或称“灰色病变”时,不能做出确切诊断,不要勉强,允许延缓报告,等待石蜡切片再确诊。

5.对于冷冻切片,病理医师应该特别慎重。有条件的单位,最好由两位以上高年资医师担任该项诊断工作,必要时请上级医师或外院专家会诊。

6.各器官的冷冻切片适应症和局限性各有不同,确实诊断不清时,须请外科医师关闭切口,等待石蜡切片结果。千万不能勉强诊断,以免发生事故。

7.冷冻切片诊断有三个重要的目的:

(1)证明某种病变的存在和其性质(尤其对是否为恶性肿瘤的确定)。

(2)手术断端、边缘的状况及有否癌浸润或转移。

(3)确定切除的标本内是否含有能够做出诊断的组织,或确定是否含某种组织等。

病理诊断报告的其他注意事项

1.在病理报告时,尽可能将特殊检查结果(免疫组化、特殊染色、电镜、受体及数据等)合并到一个报告中。

2.科内会诊可记录到病理报告中。

3.当有外院医师参与会诊时,请其签字并签署会诊意见。

4.如果诊断医师和复诊医师认为对病人有益,可以在病理报告中提出建议进行其他检查或外出会诊。

5.病理报告应包括标本收到日期和最后报告日期。

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